تعریف گزارش نویسی پرستاری
گزارش نویسی عبارت است از نوشتن و به تحریر درآوردن اطلاعات، اخبار و رویدادها به ساده‌ترین کلام و کوتاه‌ترین زمان ممکن، به نحوی که هدف مورد نظر را بیان کند. بنابراین، دو اصل مهم در یک گزارش، ساده نویسی و سالم نویسی است.
گزارش پرستاری جزئیات تعاملات بین بیمار و پرستار را منعکس می‌کند.
هدف از گزارش‌نویسی در پرستاری چیست؟
اهداف گزارش نویسی پرستاریگزارش نویسی پرستاری اهداف متعددی را دنبال می‌کند که همگی در بهبود کیفیت مراقبت و عملکرد سیستم درمانی نقش دارند:
۱. برقراری ارتباط بین اعضای مختلف تیم درمان
ثبت گزارش خوب و صحیح موجب استمرار مراقبت مطلوب از بیمار خواهد شد
تصمیم گیری در ارتباط با مراقبت از بیمار باید بر اساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد.
۲. آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی
۳. تهیه صورتحساب مالی
۴. اساس ارزیابی از بیمار و کسب اطلاعات
۵. پژوهش و کمک در دستیابی به یافته‌های جدید
۶. نظارت، کنترل و ارزشیابی سیستم‌های مراقبتی، درمانی و بهداشتی
۷. پیش بینی نیازهای بهداشتی، درمانی و مراقبتی
۸. فراهم آوردن یک سند با ارزش برای مراقبت مداوم از بیمار، زیرا مراقبت پرستاری اصولی و مؤثر از بیماران نیازمند کسب اطلاعات کامل و پویا از وضعیت سلامتی، اقدامات تشخیصی درمانی، مراقبتی و آموزشی می‌باشد
اصول کلیدی گزارش نویسی پرستاری (بر اساس اصول چهارده‌گانه)
- صحت و دقت (Accuracy):
موارد ثبت شده درباره بیمار باید دقیق باشد تا اعضای تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.
مثال گزارش صحیح: “بیمار 363 سی‌سی مایعات (آب) مصرف نموده است.”، “انگشتان پای چپ گرم و صورتی رنگ بوده، بستر ناخن‌ها نشان می‌دهد که بازگشت خون طی دو ثانیه انجام گردید، نبض روی پایی قوی، 4+ دو طرفه و بدون التهاب است.”.
مثال گزارش غلط: “بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.”، “به نظر می‌رسد بیمار افسرده است.”.
از کلماتی که ایجاد شک، تردید یا ابهام می‌کنند، مانند “به نظر می‌رسد”، “ظاهراً” و “ممکن است” به هیچ عنوان استفاده نکنید.
گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی باشد که پرستار می‌بیند، می‌شنود، می‌بوید و احساس می‌کند.
چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد، قانوندانان نیز در حیطه کاری خود و قضاوت دچار شک و ابهام می‌گردند و نتیجه رای صادره قابل اعتماد نیست.
امضای شخص گزارش دهنده، عامل دیگری برای اطمینان از صحت و دقت گزارشات است. امضای شخص باید دارای مشخصات نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت باشد.
- کامل و مختصر بودن (Completeness & Conciseness):
اطلاعات ثبت شده در گزارشات پرستاری باید کامل و در عین حال مختصر باشد. نوشته‌های مختصر درک آسان‌تری دارند، در حالی که نوشته‌های طولانی مشکل خواندن دارند و وقت‌گیر هستند.
در تهیه گزارش پرستاری، باید از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود.
- پویا بودن (Currentness / Promptness):
گزارش نویسی باید به صورت پویا و بدون تأخیر انجام شود. تأخیر در گزارش کتبی و شفاهی می‌تواند سبب بروز اشتباهات جدی گردد.
تصمیم گیری در ارتباط با مراقبت از بیمار باید بر اساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد.
فعالیت‌ها و وقایعی که باید به طور جاری و بدون وقفه ثبت گردند عبارتند از:
- علائم حیاتی
- تجویز دارو و اقدامات درمانی
- آماده کردن بیمار برای تست‌های تشخیصی
- تغییر در وضعیت سلامت
- پذیرش، انتقال، ترخیص یا مرگ بیمار
- تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار
- مشاهده هرگونه وضعیت غیرعادی یا ارائه مراقبت‌های خاص (مانند ایزولاسیون)
- محرمانه بودن (Confidentiality):
کلیه گزارشات باید محرمانه بوده و دور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار باشند.
بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده را بدون اجازه بیمار ندارد.
افراد غیرمسئول (مانند اقوام و بستگان) از دسترسی به پرونده بالینی بیمار باید منع شوند.
- سازماندهی (Organization):
اطلاعات ثبت شده باید دارای نظم بوده و سازماندهی شوند؛ بهتر است از فرم‌های مخصوص استفاده گردد.
اطلاعات در پرونده معمولاً شامل پایه‌های داده (اطلاعات جمع‌آوری شده)، فهرست مشکلات و ثبت‌های روزانه است.
انواع گزارش پرستاری و نکات مربوط به ثبت محتوای گزارش
- اولین گزارش پرستاری هر بیمار در هر بخش (گزارش پذیرش):
- باید بسیار کامل نوشته شود و شامل ساعت ورود بیمار و نحوه ورود (با پای خود، ویلچر، برانکارد و…) باشد.
- ثبت تاریخ و ساعت پذیرش الزامی است.
- مهر و امضاء در ذیل گزارش الزامی است.
- ثبت شکایت اصلی بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار) الزامی است.
- ثبت علت بستری بیمار الزامی است. علت بستری اشاره به تشخیص اولیه پزشک معالج دارد.
- ثبت نحوه ورود بیمار به بخش الزامی است.
- ارزیابی و ثبت وضعیت هوشیاری بیمار الزامی است. نحوه ارزیابی هوشیاری باید توسط بیمارستان و با استفاده از یک روش معتبر تعیین شود.
- ارزیابی و ثبت وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار الزامی است. در ارزیابی وضعیت روحی، ذکر اقدام به خودکشی با روش معتبر ارزیابی و مدنظر قرار دادن آن در برنامه‌ریزی مراقبت پرستاری توصیه می‌شود.
- ارائه توضیحات و آموزش‌های لازم توسط پرستار به بیمار و ثبت آن الزامی است.
- گزارشات شفاهی (Shift Change Report / Verbal Report):
- یک ارتباط سیستماتیک برای انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران است.
- پرستاران روزانه چندین بار از گزارش شفاهی استفاده می‌کنند (مانند پایان شیفت یا زمان ترک بخش برای استراحت).
- گزارش تعویض شیفت ممکن است به صورت شفاهی، نوار ضبط صوت یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود.
- راند بالینی به پرستاران اجازه می‌دهد تا در مورد سؤالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردی فوری دریافت نمایند. در طی راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده‌ای از سوی بیماران یادآوری گردد.
- با توجه به اینکه پرستاران مسئولیت‌های زیاد و متنوعی دارند، گزارش تعویض شیفت با سرعت و کفایت انجام شود.
- در هنگام راند بالینی، علاوه بر گرفتن اطلاعات برای طراحی مراقبت پرستاری، فرصت مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاری دریافت شده نیز فراهم می‌شود و بیمار نیز امکان بحث در مورد مراقبت‌های دریافتی را پیدا می‌کند.
- گزارشات تلفنی و دستورات تلفنی (Telephone Reports & Orders):
- راه سریع و مناسب برای انتقال اطلاعات است. اطلاعات باید واضح، صحیح و دقیق باشد.
- دستورات تلفنی معمولاً بین پزشک و پرستار تبادل می‌شود.
- دستورات تلفنی باید توسط پرستار تکرار و به وضوح ثبت و به عنوان سند دائمی توسط او امضاء شود. وضوح پیغام در این امر بسیار مهم و ضروری است.
- این نوع دستورات بهتر است فقط در موارد اورژانس گرفته شود.
- برای پیشگیری از اشتباه احتمالی در دستورات تلفنی:
- چنانچه پزشک در دادن دستورات عجله داشت، حتماً سؤالاتی را دسته بندی و مطرح نمایید تا از سوء تفاهم و عدم درک مناسب پیشگیری شود.
- نام بیمار، شماره اتاق و تشخیص پزشکی بیمار را به وضوح مشخص نمایید.
- هر دستوری را که پزشک تجویز نموده است مجدداً تکرار نمایید.
- تاریخ و زمان دستورات تلفنی را دقیق ثبت نمایید.
- نام بیمار، پرستار و پزشک را در دستور کامل نمایید.
- الزم است دستورات تلفنی و حتی دستورات شفاهی توسط 2 نفر پرستار تأیید و به وسیله هر دو نفر امضاء گردد.
- پزشک مسئول باید دستور تلفنی را حداکثر تا 24 ساعت پس از زمان دستور امضاء نماید.
- گزارش انتقال (Transfer Report):
- در موارد خاص جهت پیگیری، درمان، تشخیص و اقدامات مؤثر بیمار از بخشی به بخش دیگر و یا از مرکزی به مرکز درمانی دیگر منتقل می‌شود.
- هنگام انتقال گزارش، پرستاران در ثبت گزارش باید به نکات زیر توجه نمایند:
- قید بخش تحویل گیرنده در گزارش پرستاری بخش انتقال دهنده.
- قید علائم حیاتی ساعت انتقال و نحوه انتقال بیمار به بخش مورد نظر (ویلچر، برانکارد، پای خود و…).
- تشخیص‌ها، مشکلات و طرح‌های مراقبت‌های فعلی پرستاری.
- هر مداخله یا ارزیابی فوری که باید در زمان کوتاهی پس از انتقال انجام شود.
- قید وضعیت هوشیاری بیمار.
- قید شرایط تهدید کننده ایمنی و اقدامات پیشگیرانه انجام شده.
- قید توجهات خاص پرستاری (نیاز به ایزولاسیون، از دست بیمار فشار گرفته نشود و…).
- بستن گزارش به روش صحیح (عدم وجود جای خالی) در پایان گزارش پرستاری و مهر و امضاء پرستار انتقال دهنده.
- قید نام و نام خانوادگی پرستار تحویل گیرنده.
- پرستار تحویل گیرنده باید زمانی را به بررسی وضعیت سلامت موجود بیمار پس از انتقال اختصاص دهد.
- در انتقال بیمار از یک بخش بستری به بخش بستری دیگر، آموزش‌ها و توضیحات اختصاصی آن بخش باید به بیمار ارائه شود.
- گزارش ترخیص (Discharge Report):
- ثبت وضعیت عمومی بیمار در حین ترخیص و ساعت ترخیص و خروج از بخش همراه با قید اینکه آیا با رضایت مرخص شده یا خیر الزامی است.
- در صورت رضایت شخصی یا اعزام به سایر مراکز، این موضوع ثبت می‌شود.
- ثبت آموزش‌های مربوطه (چه به صورت شفاهی، چه پمفلت و…) طبق فرم ابلاغی وزارت بهداشت الزامی است.
- در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمی‌شوند، اقدامات دارویی و درمانی طبق دستور پزشک باید ادامه داشته و ثبت گردد.
- مادر و نوزاد حتی اگر یکی از آنها نیاز به اقامت بیشتری داشته باشد، باید همزمان ترخیص گردند.
- گزارش حوادث اتفاقی در بیمارستان (Incident Reports):
- گزارش حوادث اتفاقی باید بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.
- این گزارش شامل موارد زیر است:
- توصیف دقیق واقعه.
- زمان حادثه.
- اقدامات لازم جهت کنترل عوارض در زمان حادثه.
- زمان اطلاع به پزشک مسئول.
- زمان ویزیت بیمار توسط پزشک.
- درمان‌ها و پیگیری‌های لازم جهت درمان و کنترل عوارض ناشی از حادثه.
- ثبت هرگونه حادثه یا اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط، اشتباهات دارویی و…) ضروری است.
نکات اساسی در ثبت محتوای گزارش پرستاری
وضعیت عمومی بیمار: شامل مواردی چون حال عمومی، سطح هوشیاری، خلق و خو و چگونگی ارتباط. تغییرات و تفاوت علائم ذهنی و عینی بیمار باید ثبت شود. از عباراتی کلی مانند “حال عمومی بیمار بد نیست” اجتناب کنید، زیرا قابل درک و اندازه گیری نیستند. وضعیت خواب و استراحت، میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را “حتماً” ثبت نمایید. وضعیت هوشیاری بیمار را ارزیابی و ثبت نمایید. وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار را ارزیابی و ثبت نمایید.
علائم حیاتی و وضعیت همودینامیکی: تعداد و آهنگ ضربان قلبی تنفسی بیمار و عملکرد سیستم‌های حیاتی بدن را ثبت نمایید.
استفاده از وسایل مکانیکی: در صورت استفاده از هرگونه وسیله مکانیکی (ونتیلاتور، مانیتورینگ، ضربان ساز و…) جهت مراقبت از بیمار، توضیحات لازم را یادداشت نمایید.
بیانات بیمار: بیانات و نشانه‌هایی را که بیمار بیان کرده است، با استفاده از کلمات خود بیمار یادداشت کنید. در صورت نیاز به نقل قول از سوی بیمار، عین گفته‌های بیمار را گزارش نمایید.
اقدامات دارویی و درمانی: تمام اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجرای آنها و ذکر واکنش‌های بیمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نمایید.
جزئیات اقداماتی که برای بیمار انجام می‌گیرد را در پرونده ثبت نمایید تا اثبات صحت اقدامات انجام شده آسان‌تر باشد. اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی اجرا شده را ثبت نمایید:
- نام دارو
- دوز دارویی
- تاریخ و ساعت شروع
- زمان و راه تجویز دارو
- نام فردی که دارو را تزریق می‌کند.
واکنش‌های متقابل دارویی را در صورت بروز ثبت نمایید.
در صورت استفاده از داروهای اختصاصی، طول مدت تجویز دارو را قید کنید. در انفوزیون، نام داروهای مخلوط کردنی را ذکر کنید. نوع و ناحیه تزریق دارو (عضلانی، وریدی، داخل جلدی، زیر جلدی، داخل نخاعی) را ثبت کنید. در تزریق داخل جلدی، دوز مصرفی جهت تست، موضع تست و واکنش نسبت به تست و مکان دقیق تزریق را ثبت کنید.
نکته مهم: جهت استفاده از داروهای پرخطر (طبق پروتکل وزارت بهداشت)، دو پرستار برای چک کردن و تجویز حضور می‌یابند و در گزارش هر دو پرستار مهر و امضاء می‌نمایند.
ساعات تجویز داروها به شکل 24 ساعته ثبت شود.
عدم اجرای دستورات پزشک: در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به علتی اجرا نشده، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید.
موارد پاراکلینیکی و آزمایشات: انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.
پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی، ساعت دقیق دریافت آزمایش را گزارش نمایید و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج شفاهی اطلاع دهید و این موضوع را در گزارش ثبت نمایید.
نام فرد اطلاع دهنده و ساعت اطلاع به پزشک مربوطه را نیز ثبت کنید.
نتایج پیگیری برنامه درمانی و تشخیصی درخواست شده در گزارش پرستاری ثبت شود.
اکسیژن تراپی: دلایل شروع اکسیژن درمانی (علائم اختلال تنفسی)، زمان شروع، طول مدت، روش، میزان و واکنش فرد نسبت به اکسیژن درمانی را ثبت نمایید.
پانسمان کردن زخم: ناحیه زخم، اندازه و وسعت، نزدیک بودن لبه‌های زخم، وجود یا عدم وجود ترشح، میزان، نوع و رنگ ترشح، وجود درن، نوع محلول شستشو، علائم همراه مهم (مانند درد و تب) و واکنش مددجو، و توجه به خونریزی و عملکرد مناسب درن را ثبت نمایید.
جزئیات زخم و ترشحات و اقدامات انجام شده و نتایج حاصله از پانسمان‌ها را ثبت کنید.
سونداژ مثانه (Bladder Catheterization): هدف از سونداژ، نوع سوند، سایز سوند، مانورها قبل از سونداژ، حجم مایع فیکس کننده بالن، و حجم، رنگ و مواد خارجی موجود در ادرار پس از سونداژ را ثبت کنید.
در صورت شستشو، حجم و نوع محلول شستشو، حجم و رنگ مواد برگشتی و واکنش مددجو را ثبت کنید.
سونداژ معده (Nasogastric Tube Insertion): دلایل لوله‌گذاری معده، نوع گاواژ (متناوب یا مداوم)، حجم و نوع محلول گاواژ، حجم مایع موجود در معده قبل از گاواژ، رنگ ترشحات برگشتی از معده و واکنش مددجو را ثبت کنید.
در صورت لاواژ، دلایل لاواژ و حجم و نوع محلول لاواژ را ثبت کنید.
مراقبت از پوست: سلولیت و زخم فشاری با قید اندازه (طول، عرض و عمق)، اکیموز و هرگونه ضایعات پوستی و ویژگی‌های زخم‌های فشاری باید ثبت شود.
ثبت حداکثر و حداقل درجه حرارت (هیپرترمی یا هیپوترمی) و عدد معیار برادن (Braden) ضروری است. مراقبت‌های پوستی مانند ماساژ پشت و اندام‌ها ثبت شود.
ثبت مایعات دریافتی و دفعی (I&O): در صورتی که مددجو نیاز به دریافت مایعات وریدی دارد، تعداد قطرات سرم در دقیقه را کنترل و تنظیم و محاسبه نمایید.
میزان سرم دریافتی مددجو را در پایان هر شیفت در گزارش پرستاری ثبت نمایید.
در صورتی که مددجو نیاز به کنترل میزان جذب و دفع مایعات دارد (I&O)، پس از محاسبه I&O، میزان جذب و دفع را در پایان هر شیفت در گزارش پرستاری و فرم کنترل جذب و دفع، به طور دقیق، با ذکر نوع و روش دریافت مایعات و نوع و مقدار هرگونه مواد دفعی ثبت نمایید.
ثبت تجهیزات و وسایل متصل به بیمار: تجهیزات و وسایل متصل به بیمار (سوندها و…) را ثبت کنید.
هرگونه تغییر در اتصالات بیمار و اقدامات و نتیجه آنها را ثبت کنید.
گزارش درد: کیفیت درد (مانند تیز، مبهم، منتشر)، شدت درد (بر اساس مقیاس)، طول مدت درد (مانند مداوم، متناوب)، روش‌های تسکین درد (دارویی، غیردارویی)، تأثیر درد روی فعالیت بیمار و واکنش مدخوله باید ثبت شود.
درد مرتبط با سیستم (مانند درد شکمی در سیستم گوارشی) باید ثبت شود. اقدامات انجام شده برای درد و نتایج حاصله نیز ثبت شود.
گزارش احیاء قلبی ریوی (CPR): زمان شروع احیاء، ریتم قلبی در زمان شروع و پس از دفیبریلاسیون، لوله‌گذاری و اکسیژن درمانی و تجزیه گازهای خون شریانی (ABG)، تعداد و وات دفیبریلاسیون و واکنش
بیمار نسبت به دفیبریلاسیون، دارودرمانی (نوع، دوز، زمان، نام فرد تزریق کننده)، واکنش مردمک‌ها، افراد عضو تیم احیاء و زمان خاتمه CPR باید ثبت شود.
گزارش در اتاق عمل و ریکاوری: در اتاق عمل، زمان شروع و پایان عمل باید ذکر شود.
در ریکاوری، ساعت ورود به اتاق ریکاوری، نوع عمل انجام شده، ساعت شروع و پایان عمل، تاریخ، نوع بیهوشی، سطح هوشیاری، وضعیت عمومی بیمار (استفراغ و…)، ساعت تحویل به بخش، وضعیت اتصالات بیمار (درن‌ها، تیوب‌ها، سوندها)، پانسمان و ترشحات، عملکرد صحیح اتصالات، علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعات اولیه، اقدامات انجام شده و اقدامات قابل پیگیری ثبت شود.
در سزارین، ذکر ساعت تماس مادر و نوزاد، شروع تغذیه با شیر مادر، وضعیت دفع ادرار و مدفوع نوزاد، مراقبت از بند ناف، سایر اقدامات برای نوزاد و ویزیت پزشک الزامی است.
اقدامات قبل و بعد از پروسیجر: اقدامات انجام شده قبل و بعد از پروسیجرها باید ثبت شود. پروسیجرهای انجام شده و نمونه‌های ارسال شده و پیگیری نتایج آنها نیز ثبت شود.
مشاوره‌ها: هرگونه مشاوره پزشکی انجام شده مرتبط با سیستم باید ثبت شود.
گزارش نویسی بر اساس تشخیص پرستاری (Nursing Diagnosis): تشخیص پرستاری جمله یا عبارتی است که وضعیتی نامطلوب را مشخص می‌نماید.
پرستاران بر اساس قوانین، واکنش‌های بیماران به مشکلات بهداشتی را تشخیص و درمان می‌کنند. تشخیص‌های پرستاری عمدتاً مربوط به قسمت‌هایی است که به عنوان اعمال مستقل پرستاری شناخته شده و پرستار می‌تواند بدون وابستگی آنها را انجام دهد (مانند آموزش، تغییر وضعیت، تشویق به مصرف مایعات).
این نوع گزارش نویسی بخش مهمی از فرآیند پرستاری است.
فرآیند پرستاری روشی منسجم برای سازماندهی مراقبت‌ها است (بررسی و شناخت، تشخیص پرستاری، برنامه‌ریزی، اجرا، ارزشیابی).
انواع تشخیص‌های پرستاری شامل بالفعل (موجود)، بالقوه (احتمالی) و ممکن است.
نکات مهم در نگارش و قالب گزارش پرستاری کادر درمان
خوانا و مرتب بنویسید: گزارش را خوانا و مرتب بنویسید. نوشته‌های ناخوانا، درهم برهم و کثیف بودن گزارش از مشکلات بالقوه قانونی هستند.
استفاده از خودکار: جهت ثبت گزارش پرستاری فقط از خودکار آبی یا مشکی استفاده نمایید. وجود چند نوع دست خط در تهیه یک گزارش نیز از مشکلات بالقوه قانونی است.
فرمت ساعت: جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش، ساعت را به صورت کامل با استفاده از اعداد 24 ساعته نشان دهید. (مثال: 1 بعدازظهر به صورت 13:00).
ثبت مشخصات بیمار: نام و نام خانوادگی بیمار در شروع هر صفحه گزارش ثبت شود تا از بروز اشتباه جلوگیری شود. مشخصات بیمار را با دقت در تمامی برگه‌های پرونده تکمیل نمایید.
زمان ثبت: کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری باید همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.
عدم وجود فضای خالی: در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی باقی نگذارید. انتهای گزارشات را با خط ممتد تا انتهای سطر ببندید تا جلوی هرگونه سوء استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگیرید.
وجود خط و فضای خالی بین خطوط ثبت شده گزارش نویسی از مشکلات بالقوه قانونی است.
اجتناب از ثبت پیش از انجام: از ثبت روش‌ها/اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها باید اجتناب نمود. ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم، یک مشکل بالقوه قانونی است.
ثبت انحصاری مراقبت‌های خود: در گزارش، منحصراً مراقبت‌هایی را که خودتان ارائه نموده‌اید یا اجرای آنها را نظارت داشته‌اید، ثبت نمایید.
اقدامات قابل پیگیری: اقداماتی که باید در شیفت‌های بعدی پیگیری یا انجام شوند (مانند نتایج آزمایشات، پاسخ مشاوره‌ها)، را گزارش نمایید. پیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارش پرستاری وجود داشته باشد.
استفاده از اختصارات: در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری، اختصارات قابل قبول بین‌المللی را به کار ببرید. (منبع دقیقاً مشخص نمی‌کند کدام اختصارات قابل قبول هستند، اما بر استاندارد بودن تأکید دارد).
آموزش‌های ارائه شده: آموزش‌های ارائه شده به بیمار را در گزارش پرستاری ذکر نمایید.
تهدیدات بیمار: در صورتی که بیماری شفاهی مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می‌نماید، “دقیقاً” گزارش نمایید.
عدم انتقاد یا سوگیری: از انتقاد سایرین در گزارش‌های پرستاری خودداری نمایید. از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار (یا صفات ناخوشایند) بپرهیزید.
اطلاعات گزارش شده به پزشک: اطلاعاتی را که به پزشک معالج بیمار گزارش می‌نمایید، “دقیقاً” ثبت نمایید.
نحوه تصحیح اشتباه در گزارش‌های پرستاری
از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاک و یا سیاه کردن آنها اجتناب نمایید.
دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه:
- بر روی مورد اشتباه خط کشیده، اما به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد.
- در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید: ERROR
- تاریخ، ساعت و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.
مشکلات بالقوه قانونی در ثبت گزارش
علاوه بر موارد ذکر شده در بالا (مانند عدم وجود فضای خالی، ناخوانا بودن، عدم ثبت دقیق زمان، ثبت پیش از انجام عمل)، موارد زیر نیز مشکلات بالقوه قانونی محسوب می‌شوند:
- عدم تطابق محتوای گزارش با استانداردهای حرفه‌ای.
- محتوای گزارش منعکس کننده نیازهای بیمار نباشد.
- محتوای ناقص یا بی‌ثبات.
- محتوایی که موارد غیر عادی را عادی توصیف کند.
- محتوایی که منعکس کننده دستورات طبی نباشد.
- امضاء گزارشات تهیه شده پس از امضاء فرد دیگر.
- تحریف گزارش. تحریف گزارش شامل مواردی چون اضافه نمودن مواردی به گزارش بدون تعیین اینکه موارد مذکور بعداً اضافه شده است، ثبت اطلاعات نادرست، و بازنویسی گزارش است.
- اشتباهات رونویسی.
- امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار.
- لاک گرفتن بخشی از محتوای گزارش نویسی.
- جهل به قانون رفع مسئولیت نمی‌کند.
- ثبت هر نکته‌ای ایجاد مسئولیت می‌نماید.
- توجه نمایید مرخصی موقت و غیبت بیمار (چه موجه، چه غیر موجه) باید حتماً در پرونده ثبت گردد.
10 نکته مهم در گزارش پرستاری
ده نکته بسیار مهم در گزارش نویسی برای همه پرستاران، که توصیه میکنیم همیشه به آنها دقت کنید:
دقت و صحت: گزارش باید دقیق، صحیح و بر اساس مشاهدات عینی شما از بیمار باشد. از به کار بردن کلماتی مانند “به نظر می‌رسد”، “ظاهراً” یا “ممکن است” در گزارش اجتناب کنید، زیرا این کلمات می‌توانند ایجاد شک و ابهام نمایند.
گزارش دقیق برای اعتماد اعضای تیم درمان به آن ضروری است. عدم دقت در گزارش می‌تواند باعث شود قانوندانان نیز دچار شک و ابهام شده و رأی صادره قابل اعتماد نباشد
جامعیت و اختصار: اطلاعاتی که در گزارش پرستاری ثبت می‌شود، باید کامل و در عین حال مختصر باشد. نوشتن توضیحات طولانی می‌تواند خواندن را مشکل و وقت‌گیر کند. در تهیه گزارش پرستاری باید از به کار بردن کلمات غیرضروری پرهیز نمود
به‌روز بودن و پویایی: گزارش نویسی باید به صورت پویا و بدون تأخیر انجام شود.
تأخیر در ثبت گزارش (کتبی یا شفاهی) می‌تواند منجر به بروز اشتباهات جدی شود و نیازهای مراقبتی بیمار با تأخیر برطرف گردد. تصمیم‌گیری در خصوص مراقبت از بیمار باید بر اساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد
خوانایی و نظم: گزارش باید خوانا و مرتب نوشته شود. اطلاعات ثبت شده باید دارای نظم بوده و سازماندهی شوند. بهتر است برای ثبت گزارش پرستاری از برگه‌های استاندارد مخصوص استفاده شود.
جهت ثبت گزارش پرستاری فقط از خودکار آبی یا مشکی استفاده نمائید
احراز هویت و امضاء: امضای شخص گزارش‌دهنده، عامل دیگری برای اطمینان از صحت و دقت گزارشات است. امضای شما باید شامل نام و نام خانوادگی، سمت، رتبه، تاریخ و ساعت باشد.
انتهای گزارش پرستاری و اقدامات دارویی باید به طور کامل بسته شود و نام و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت گردد. گزارش شما باید ممهور به مهر اسمی شما همراه با شماره نظام پرستاری باشد
محرمانگی: کلیه گزارشات باید محرمانه باشد و از دسترس همراهان و وابستگان بیمار دور نگه داشته شود.
بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد. از دسترسی افراد غیرمسئول، اقوام و بستگان به پرونده بالینی بیمار جداً ممانعت بعمل آورید
ثبت اقدامات و پاسخ بیمار: تمام اقدامات دارویی و درمانی انجام شده را همراه با ساعت اجرای آنها و ذکر واکنش‌های بیمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نمایید. ضروری است که کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.
از ثبت روش‌های پرستاری قبل از اجرای آن اجتناب نمائید. مراقبت‌هایی را که خود ارائه نموده‌اید و یا بر اجرای آنها نظارت داشته‌اید، در گزارش “انحصاراً” ثبت نمایید
ثبت تغییرات وضعیت بیمار: تغییر در وضعیت سلامت بیمار یا تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار (مانند درمان) باید بلافاصله ثبت شود. پس از مشاهده هرگونه وضعیت غیر عادی در مددجو و یا ارائه مراقبت خاص پرستاری، در اسرع وقت اقدام به ثبت گزارش نمائید.
هرگونه علائم و نشانه‌ای که در صورت بروز باید به پزشک اطلاع داده شود، باید ثبت گردد
ملاحظات قانونی: پرونده‌ای که به صورت صحیح و کامل تکمیل شده باشد، بهترین مدافع شما می‌باشد. گزارش پرستاری یکی از مهمترین مدارک و نافذترین سند در مراجع قضایی برای دفاع از پرستاران و پزشکان است.
اگر مطلبی از قلم بیافتد و در پرونده ثبت نشود به دفاعیات شما آسیب می‌رساند. ثبت جزئیات اقداماتی که برای بیمار انجام می‌گیرد، اثبات صحت آنها را آسان‌تر می‌کند. وجود هر اشکالی در پرونده بالینی ممکن است در دادگاه علیه کادر درمانی بکار رود. ثبت هر نکته‌ای ایجاد مسئولیت می‌نماید
اصلاح خطا: برای اصلاح موارد اشتباه در گزارش، روی مورد اشتباه خط بکشید، به نحوی که نوشته قابل خواندن باشد. در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید “اشتباه است” و تاریخ و سمت خود را بنویسید.
از تصحیح عبارات اشتباه با استفاده از لاک (مصحح) یا سیاه کردن آنها اجتناب نمایی.
گزارشات پرستاری را تحریف ننمائید. اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بدون تعیین زمان آن یا تغییر گزارش، از موارد تحریف گزارش محسوب می‌شوند.
گزارش نویسی دقیق، کامل، به موقع و عینی، نه تنها یک وظیفه حرفه‌ای و اخلاقی پرستار در قبال بیمار و تیم درمان است، بلکه ابزاری ضروری برای تضمین کیفیت مراقبت، برقراری ارتباط مؤثر بین اعضای تیم درمان و به ویژه، قوی‌ترین سپر دفاعی پرستار در برابر مسائل حقوقی و قضایی محسوب می‌شود. پایبندی به اصول و نکات مطرح شده در این راهنما، به پرستاران کمک می‌کند تا مستندسازی بالینی خود را به نحو احسن انجام داده و از منافع حرفه‌ای و قانونی خویش محافظت نمایند. پرونده‌ای که به صورت صحیح و کامل تکمیل شده باشد، بهترین مدافع شما در هر شرایطی خواهد بود.
