هموویژلانس چیست؟
هموویژلانس بر اساس تعریف بین‌المللی، به معنای انجام یک سری فرآیندهای نظارتی بر کل زنجیره تزریق خون از اهداکننده تا دریافت‌کننده است.
هدف اصلی آن جمع‌آوری اطلاعات مرتبط با عوارض ناخواسته مرتبط با تزریق خون و حوادث اتفاقی است.
در واقع، هموویژلانس به معنای مراقبت از دریافت‌کنندگان خون و فرآورده‌های خونی در مقابل عوارض ناخواسته ناشی از انتقال خون است.
این یک سیستم نظارت کشوری بر سلامت خون و فرآورده‌های آن در تمام مراحل چرخه انتقال خون است.
تاریخچه هموویژلانس در ایران:
منابع نشان می‌دهند که در ایران هیچ‌گونه سیستم سازمان‌یافته‌ای در خصوص هموویژلانس وجود نداشته است.
به همین علت، اطلاعات و آمار دقیقی درباره میزان وقوع ترانسفوزیون و بروز رویدادها و واکنش‌های ناخواسته ناشی از انتقال خون وجود ندارد.
هرچند با تصویب آیین‌نامه کمیته‌های بیمارستانی پیشرفت‌هایی در برخی بیمارستان‌ها حاصل شد، اما گزارش عوارض ناشی از تزریق خون به درستی انجام نشده و هنوز مشکلات زیادی در این زمینه در بیمارستان‌ها موجود است.
لذا همچنان نیاز به یک سامانه مناسب برای ردیابی تزریق خون و گزارش عوارض احتمالی احساس می‌شود. اجرای فرآیندها برای بسترسازی استقرار این سیستم از ابتدای سال 1378 در کشور آغاز شده است.
اهمیت اجرای هموویژلانس:
هموویژلانس برای کاهش میزان مرگ، عفونت‌ها و میزان ناتوانی مرتبط با تزریق خون اهمیت دارد. تلاش برای شناسایی و حذف این عوارض و اصلاح علل آن‌ها، سبب افزایش خدمت‌رسانی به بیمارستان‌ها، افزایش رضایتمندی بیماران، بهبود خروجی بیمارستان‌ها و در نهایت ارتقاء سلامت جامعه می‌شود.
اثربخشی این سیستم بستگی به شناسایی و تشخیص عوارض، مستندسازی و گزارش آن‌ها، تجزیه و تحلیل عوارض و یادمان آن‌ها، و اخذ اقدامات اصلاحی مناسب برای پیشگیری از وقوع مجدد دارد.
اشتباهات قابل بخششند، اما نادیده انگاشتن آن‌ها هرگز.
اهداف نظام مراقبت از خون (هموویژلانس):
اهداف این سیستم شامل موارد زیر است:
- تهیه راهنما جهت استفاده بهینه و درمان صحیح بیماران نیازمند به تزریق فرآورده‌های خونی.
- حفظ سلامت بیماران در استفاده از فرآورده‌های سالم مطابق با معیارهای استاندارد بین‌المللی.
- جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل داده‌های مربوط به عوارض ناخواسته تزریق خون و اعلام خطر.
- گزارش تمامی عوارض ناشی از تزریق خون به صورت سیستماتیک به سامانه ملی نظام مراقبت از خون ایران جهت جلوگیری از پراکندگی در گزارش عوارض و داشتن آمار صحیح.
- مستندسازی موارد تزریق خون در بیمارستان و بررسی مقایسه‌ای آن در سال‌های متوالی با کمک فرم‌های طراحی‌شده.
- تهیه و استفاده از فرم‌های استاندارد در واحدهای مختلف زنجیره تزریق خون برای یکنواختی در گزارش‌دهی.
- ارائه آموزش‌های لازم به کلیه پزشکان، پرستاران و کارکنان بانک خون بیمارستان به صورت مداوم و علمی.
- شناسایی و درمان عوارض ناخواسته ناشی از تزریق فرآورده‌های خونی.
- ارزیابی عوارض گزارش شده به منظور جلوگیری از بروز مجدد آن‌ها.
- ارتقا سلامت بیماران نیازمند به تزریق خون و مصرف بهینه فرآورده‌های خونی.
- تهیه دستورالعمل‌ها و استراتژی‌های مناسب در خصوص طریقه تزریق خون در کل کشور.
- ارتقای سلامت بیماران به دلیل افزایش آگاهی پرستار و پزشک در رابطه با نحوه تزریق خون استاندارد و مدیریت صحیح عوارض احتمالی.
- شناسایی علل ریشه‌ای وقایع نامطلوب و حوادث اتفاقی مرتبط با تزریق خون.
- اخذ اقدامات اصلاحی و یا پیشگیرانه مناسب.
مفاهیم اساسی ایمنی بیمار در انتقال خون:
چهار اصل اساسی که باید همواره به خاطر داشت:
- نقش بنیادی سیستم گزارش‌دهی: یادگیری از نارسایی‌های موجود در سیستم بهداشتی.
- گزارش‌دهی باید کاملاً محرمانه باشد: افرادی که عوارض را گزارش می‌کنند، نباید مورد تنبیه یا مجازات قرار گیرند.
- گزارش‌دهی تنها زمانی ارزشمند است که بتواند منجر به یک پاسخ سودمند و سازنده باشد.
- گزارش‌دهی مناسب، خطرات و ضعف‌های سیستم را شناسایی کرده و هشداری جهت آگاهی صاحبان فرآیندهای مرتبط باشد.
مراحل اجرای نظام هموویژلانس:
استقرار نظام مراقبت از خون نیازمند آموزش سه گروه مخاطب اصلی (پزشکان، پرستاران و پرسنل بانک خون) در هر مرکز درمانی است. آموزش‌ها ترجیحاً به صورت حضوری و شامل مطالب کاربردی برای هر گروه است. سرفصل‌ها شامل آشنایی با نظام مراقبت از خون، اهداف سیستم، فرآورده‌های مختلف، اندیکاسیون‌های مصرف، عوارض ناخواسته و مرتبط با تزریق، و آشنایی با فرم‌ها و الگوریتم‌های انجام کار می‌باشد.
آموزش‌های اولیه و مداوم بر عهده هسته آموزشی در معاونت‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز درمانی است.
این هسته آموزشی از متخصصین رشته‌های مختلف مرتبط با تزریق خون (هماتولوژی، انکولوژی، داخلی، بیهوشی، پاتولوژی، زنان، کودکان و…) تشکیل شده و خود مسئول ارائه آموزش‌های مداوم به تمام پرسنل هستند. چک‌لیست‌هایی قبل و بعد از آموزش برای ارزیابی اثربخشی تکمیل میشوند.
آزمون‌هایی برگزار شده و گواهینامه‌ها پس از موفقیت توسط سازمان انتقال خون اعطا می‌گردد. آموزش عملی برای پرسنل بانک خون نیز ارائه می‌شود.
مراحل عملی تزریق خون ایمن:
چرخه تزریق خون شامل مراحل مختلفی است که از اهداکننده آغاز شده و تا پیگیری عوارض در فرد گیرنده ادامه می‌یابد.
مسئولیت خروج خون و فرآورده‌ها از پایگاه‌های انتقال خون، حمل، نگهداری، آزمایش و توزیع آن‌ها به مراکز درمانی بر عهده سازمان انتقال خون است. اما از مرحله قبل از تزریق، فرآیند تزریق و مدیریت و گزارش عوارض احتمالی بر عهده مراکز درمانی است.
- بررسی قبل از تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون:
- محل مناسب تزریق در بیمار، آمادگی بیمار و پرستار.
- ست تزریق خون و سرسوزن با سایز مناسب.
- موجود بودن داروهایی از قبیل آنتی‌هیستامین و اپی‌نفرین.
- محلول سدیم کلراید تزریقی (نرمال سالین).
- کپسول اکسیژن و دستگاه ساکشن.
- بررسی نیاز بیمار به دریافت دارو قبل از تزریق طبق تجویز پزشک.
- تحویل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش:
- پرستار باید کیسه خون یا فرآورده را ارزیابی کند.
- هرگونه نشت یا آسیب در کیسه.
- رنگ غیرطبیعی (بنفش، ارغوانی و…).
- وجود لخته یا همولیز.
- وجود کدورت.
- گذشتن از تاریخ انقضاء فرآورده.
- وجود گاز در کیسه (کیسه بادکرده).
- برچسب ناسالم.
- عدم تطابق نوع فرآورده مورد درخواست توسط پزشک.
- در صورت وجود هر کدام از موارد بالا، پرستار باید از تحویل گرفتن خون و فرآورده خودداری کرده و با تکمیل قسمت مربوطه در فرم مشخصات خون ارسالی، کیسه را عودت دهد.
- شناسایی هویت بیمار:
- تایید هویت بیمار ضروری است زیرا تزریق اشتباهی خون می‌تواند موجب از دست رفتن جان بیمار گردد.
- قبل از خونگیری یا تزریق خون، لازم است هویت بیمار تایید گردد.
- نام، نام خانوادگی و تاریخ تولد را از خود فرد بپرسید (چنانچه هوشیار است) و مشخصات را با پرونده و فرم درخواست خون مقایسه کنید.
- در صورت وجود مچ‌بند، آن را با اطلاعات پرونده و فرم درخواست مطابقت دهید.
- برای بیماران غیرهوشیار یا موارد اورژانس، طبق دستورالعمل‌های داخلی بیمارستان عمل شود (مانند استفاده از نام مستعار و شماره پرونده).
- این کنترل هویت باید در تمام موارد توسط دو نفر انجام شود.
- تایید هویت بیمار برای تهیه نمونه خون قبل از تزریق جهت انجام آزمایشات سازگاری نیز الزامی است.
- تهیه نمونه خون قبل از تزریق خون:
- نمونه‌گیری باید توسط کارکنان متبحر، توانمند و آموزش‌دیده انجام شود.
- بهتر است خونگیری از ورید انجام شود.
- پرستار نباید تورنیکه را به مدت طولانی و بسیار محکم ببندد.
- اگر بیمار در حال دریافت مایعات تزریقی از یک دست است، برای اجتناب از ترکیب نمونه با مایعات، بهتر است از بازوی دیگر استفاده شود یا نمونه از پایین‌تر از محل تزریق گرفته شود.
- اگر مجبور به خونگیری از رگی هستید که سرم در آن تزریق می‌شود، 5 تا 10 میلی‌لیتر خون دریافتی اولیه را دور ریخته و سپس نمونه را جمع‌آوری کنید.
- لوله‌ها نباید قبل از نمونه‌گیری برچسب خورده باشند؛ نمونه‌گیر باید لوله‌ها را بر بالین بیمار علامت‌گذاری کند.
- برچسب لوله باید حاوی نام، نام خانوادگی، شماره شناسایی بیمار، تاریخ خونگیری و امضای نمونه‌گیر باشد. لیبل‌ها باید با خودکار نوشته شده و غیرقابل پاک شدن باشند.
- اگر بیمار در سه ماه گذشته خون دریافت کرده یا سابقه حاملگی دارد، باید طی سه روز متوالی قبل از تزریق خونگیری شود.
- فاصله بین نمونه‌گیری (کراس‌مچ) و انجام تزریق خون نباید بیشتر از 72 ساعت باشد.
- اگر بیمار چندین روز متوالی تزریق دارد، باید هر روز نمونه جدیدی گرفته شود به دلیل تعیین آنتی‌بادی‌ها.
- در تزریق حجیم خون، نمونه گرفته شده قبل از تزریق حجیم/تعویض خون برای آزمایش سازگاری بعدی مناسب نیست و لازم است نمونه جدید گرفته شود. نمونه‌های خون گرفته شده قبلی ارزشی ندارند.
- آزمایش سازگاری (کراس‌مچ):
- انجام آزمایشات سازگاری قبل از تزریق مطابق روش‌های استاندارد انجام می‌شود.
- همولیز یا آگلوتیناسیون در هر مرحله از آزمایشات سازگاری نشان‌دهنده حضور آنتی‌بادی‌هایی با قدرت واکنش با آنتی‌ژن‌های گلبول‌های قرمز و در نتیجه عدم سازگاری بین دهنده و گیرنده خون است.
- اگر در کراس‌مچ سریع همولیز یا آگلوتیناسیون مشاهده شود، ممکن است به دلیل تعیین گروه خونی اشتباه، یا وجود اتوآنتی‌بادی سرد یا آلوآنتی‌بادی در سرم بیمار باشد.
- اگر در کراس‌مچ آنتی‌گلوبولین همولیز یا آگلوتیناسیون مشاهده شود، نشانه وجود آنتی‌بادی‌های مهم بالینی در سرم بیمار است که باید شناسایی شده و خون فاقد آن آنتی‌ژن کراس‌مچ شود.
- نمونه سرم یا پلاسما قابل قبول است. پلاسما در موارد اورژانس برای کراس‌مچ سریع ارجح است. پلاسمای همولیز شده ارزش ندارد.
- انتقال و نگهداری فرآورده‌های خونی:
- ایمن نقل و حمل کردن خون و فرآورده‌های آن یکی از مراحل مهم برای تزریق خون سالم به بیماران است.
- نکات مهم شامل بسته‌بندی مناسب، حفظ زنجیره سرد (پایش دما)، استفاده از وسایل مخصوص حمل، استفاده از خنک‌کننده‌های مناسب، به حداقل رساندن مدت زمان حمل، استفاده از راه‌های ارتباطی مناسب و آموزش پرسنل در مورد چگونگی حمل خون است.
- دمای مناسب برای حمل گلبول قرمز و خون کامل 1 الی 10 درجه سانتی‌گراد است (ترجیحاً 1 الی 6).
- دمای مناسب برای حمل پلاکت 21 الی 22 درجه سانتی‌گراد است و نباید برای حمل پلاکت از یخ استفاده شود. در صورت دمای بالای محیط می‌توان از وسیله خنک‌کننده استفاده کرد. پلاکت‌ها باید به محض رسیدن به مقصد داخل شیکر قرار داده شوند.
- تمام فرآورده‌های خونی حداکثر تا 4 ساعت پس از خروج از یخچال بانک خون مصرف شوند تا خطر رشد باکتری‌ها و انتقال عفونت کاهش یابد. اگر واحد خون بیش از نیم ساعت در دمای اتاق بماند، برای تجویز به بیماران مناسب نیست.
- آماده‌سازی بیمار و تجهیزات برای تزریق:
- دست‌های خود را بشویید و از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید.
- وسایل لازم را بر بالین بیمار ببرید: ست خون فیلتردار، فرآورده‌های خونی، رابط Y شکل، سرم نرمال سالین تزریقی، سرسوزن با آنژیوکت مناسب و….
- تنها مایع وریدی مجاز جهت تزریق همزمان در حین ترانسفوزیون خون، نرمال سالین می‌باشد. محلول‌های دکستروز باعث لیز گلبول‌های قرمز میشوند.
- هیچ نوع دارو یا سایر محلول‌ها (به جز نرمال سالین) نباید به کیسه فرآورده خون یا ست تزریق اضافه گردد.
- ست تزریق خون را جهت پیشگیری از لیز گلبولی با سرم نرمال سالین هواگیری نموده و به راه وریدی وصل کنید.
- توضیحات لازم را در مورد پروسیجر به بیمار بدهید.
- علائم واکنش آلرژیک به خون (خارش، کهیر، گرگرفتگی، تنگی نفس، تهوع، تب و…) را به بیمار آموزش دهید، تا در صورت بروز شما را مطلع کند.
- در صورت نیاز به گرم کردن خون از گرمکن مخصوص استفاده شود، روش‌هایی چون استفاده از فن کوئل و… جایز نیست.
- نظارت و پایش در حین و پس از تزریق خون:
- کنترل علائم حیاتی (تعداد ضربان قلب، تنفس، فشار خون و درجه حرارت) به صورت منظم پس از شروع تزریق خون ضروری است.
- در مواردی که نیاز به تزریق سریع فرآورده‌ها باشد، نظارت دائم الزامی است.
- اگر بیمار هرگونه نشانه و علائمی از واکنش به تزریق را نشان دهد، تزریق خون سریعاً متوقف شده و علائم حیاتی ثبت و اقدام مناسب انجام شود.
- ثبت علائم حیاتی (ضربان قلب، فشار خون، تعداد تنفس و درجه حرارت) پس از اتمام تزریق خون نیز ضروری است.
- در ثبت عوارض، ثبت تمامی نشانه‌ها مانند لرز، بثورات پوستی، برافروختگی، تنگی نفس، درد در محل تزریق خون یا کمردرد ضروری بوده و نیاز به توجه و درمان دارد.
- در مواردی مانند کاهش سطح هوشیاری، کما و اختلال در تکلم نوزادان و کودکان، نظارت در زمان تزریق خون باید به صورت دقیق انجام شود.
- واکنش‌های حاد در 24 ساعت اول و عوارض تأخیری (در روز دوم و پس از آن) رخ می‌دهند. توصیه می‌شود در زمان ترخیص، علائم واکنش‌های تأخیری به بیمار توضیح داده شود و به تمام بیمارانی که خون دریافت می‌کنند کارتی داده شود که شماره تماس 24 ساعته مرکز درمانی جهت تماس با افراد ذیصلاح و توصیه‌های بالینی شایع در آن درج شده باشد.
- پس از اتمام تزریق فرآورده خون و ست آن، اگر نیاز به سرم یا هر فرآورده دیگر باشد، باید از ست جدید و مناسب برای تزریق استفاده شود.
- مدت زمان تزریق برای هر کیسه باید ثبت شود.
- مستندسازی:
- مستندسازی تمام مراحل تزریق خون ضروری است. این شامل نمونه‌گیری قبل از تزریق، درخواست فرآورده و تحویل آن، مقدار و نوع فرآورده و نهایتاً مصرف آن برای بیمار است.
- ثبت وقایع بالینی در هنگام تزریق خون نیز ضروری است.
- حداقل مواردی که باید در مستندسازی صورت گیرد عبارتند از: تاریخ و زمان مصرف فرآورده، شماره واحد اهدایی مصرف شده، حجم فرآورده تزریق شده، مشخصات فردی که توسط وی تزریق شده است، ثبت مشاهدات بالینی و علائم حیاتی قبل، حین و بعد از تزریق خون، تاریخ و زمانی که تزریق فرآورده به اتمام رسیده است.
- در صورت بروز عارضه، تکمیل فرم گزارش عارضه ناخواسته الزامی است.
- ثبت علائم و آزمایشات بعد از تزریق خون و حال عمومی بیمار پس از تزریق.
- ثبت حال عمومی بیمار و نوع درمان بعد از واکنش یا حادثه غیرطبیعی پس از تزریق خون.
- ارتباط غیرکلامی (کتبی یا الکترونیک) در فرم‌ها و نمودارها برای کارکنان شفاف و منطقی است و باعث کاهش این نوع خطاها می‌شود.
- گزارش‌دهی عوارض ناخواسته:
- تمامی واکنش‌ها و حوادث نامطلوب بایستی به پایگاه انتقال خون استان و سپس به ستاد مرکزی گزارش شود.
- لازم است که تمام پرسنل پزشکی و پیراپزشکی با این سیستم همکاری کنند.
- فرآیندهای نظارتی شامل پایش درخواست خون بر اساس راهنمای بالینی، استانداردسازی بانک خون بیمارستانی، انجام آزمایشات سازگاری، و ردیابی تزریق خون و گزارش عوارض احتمالی است.
مدیریت عوارض ناخواسته احتمالی تزریق خون:
در صورت بروز علائمی که ممکن است نشان‌دهنده واکنش به تزریق خون باشند (مانند تب بیش از 1 درجه سانتی‌گراد از دمای پایه، افت فشار خون، شوک، تاکی‌کاردی، لرز، اضطراب، تنگی نفس، کمردرد، هموگلوبینوری، الیگوری، خونریزی در محل رگ‌گیری، استفراغ و تهوع)، اقدامات فوری زیر باید انجام شود:
- باز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین.
- توقف فوری تزریق خون.
- چک مجدد علائم حیاتی.
- تایید هویت بیمار با توجه به مستندات (کیسه خون، فرم درخواست خون و…).
- اطلاع به پزشک معالج و بانک خون بیمارستان.
- ارسال کیسه و ست تزریق خون، نمونه خون و ادرار جدید از بیمار به بانک خون بعد از وقوع عارضه.
- در صورت بروز علائم جلدی خفیف (راش، کهیر، خارش) و گوارشی (تهوع، استفراغ، کرامپ شکمی، اسهال خونی) بدون درگیری راه‌های هوایی یا افت فشار خون، ممکن است واکنش آلرژیک خفیف مطرح باشد. در این موارد، تجویز آنتی‌هیستامین مانند دیفن هیدرامین و ادامه تزریق خون با نظارت دقیق پزشک و پرستار (در صورتی که کهیر پوستی کمتر از 2/3 بدن باشد) ممکن است.
- در صورت بروز علائم جدی مانند اضطراب، فلشینگ، افت فشار خون، تاکی‌کاردی، سرفه، تنگی نفس، کهیر ژنرالیزه بیش از دو سوم بدن، استفراغ و تهوع، باید فوراً تزریق را متوقف، به پزشک و بانک خون اطلاع داد.
آموزش مداوم:
تمامی افرادی که در روند انتقال خون دخالت دارند، باید دوره‌های لازم را طی کرده و مهارت‌های ضروری را کسب کرده باشند.
پرسنل بانک خون حداقل باید توانایی خونگیری از ورید و شناسایی انواع فرآورده‌های خونی را داشته باشند.
پرسنل باید به طور منظم دوره‌های بازآموزی را برای کسب مهارت‌های جدید طی کنند.
هسته آموزشی هر مرکز درمانی مسئول آموزش سایر پرسنل (بانک خون، پزشکان، پرستاران) است.
آموزش به ویژه در موارد تغییر یا جذب نیروی جدید در مرکز درمانی با کمک واحدهای ذیربط ارائه می‌شود. وظایف تعریف شده برای پزشک ارشد هموویژلانس باید سالانه مورد بازنگری قرار گیرد.
استقرار نظام مراقبت از خون (هموویژلانس) در تمامی بیمارستان‌های کشور و گزارش صحیح و هرچه سریع‌تر عوارض مرتبط با تزریق خون، نیازمند همکاری و تلاش تمامی کادر درمانی، سازمان انتقال خون، وزارت بهداشت، دانشگاه‌های علوم پزشکی، انجمن‌های علمی و… است.
این آموزش جامع بر اساس منابع ملی طراحی شده تا دانش و مهارت لازم را برای انجام ایمن فرآیندهای تزریق خون و مشارکت فعال در نظام هموویژلانس در اختیار شما قرار دهد و گامی موثر در جهت ارتقای سلامت بیماران باشد.
فرم های تزریق خون در ایران
در ادامه میتوانید فرم هایی که در تزریق خون استفاده میشوند را بصورت PDF دانلود کنید!
- فرم نظارت بر تزریق خون کامل و فرآورده های گلبول قرمز
- فرم درخواست خون و فرآورده های خونی (فرم نوع 1 – فرم نوع 2)
ماهیت این دو فرم یکسان است و فقط طراحی متفاوتی دارند! ممکن است در بیمارستان شما هر دو فرم موجود باشد - فرم درخواست خون و فرآورده های خونی بصورت اورژانسی
- فرم درخواست پلاکت فرزیس (FFP)
- فرم گزارش عوارض ناخواسته ی احتمالی پس از تزریق خون و فرآورده های آن
